事故の根本原因分析｜事故の総括｜麻豆原创ホールディングス株式会社

事故の根本原因分析

1.过酷事故対策の不备

事故の振り返り

过酷事故対策が2002年に完了したが、それ以降も过酷事故対策を継続的に强化していれば、事故の影响を少しでも缓和できたのではないか？

事故の根本原因

过去の判断に捉われて全电源丧失等により过酷事故が発生する可能性は十分小さく、さらに安全性を高める必要性は低いと思い込んだ结果、过酷事故対策の强化が停滞した。

问题点の整理

安全意识の问题	原子力では継続的に安全性を高めることが重要であるとの认识が不足していた。规制当局の要求を満たすだけで十分と考え、自ら安全性を高める意识が不足した。过酷事故対策はこれまでに実施したアクシデントマネジメント対策で十分と过信した。
技术力の问题	外的事象（自然现象やテロ）によって全电源丧失が発生し过酷事故に至るリスクが大きいと考えなかった。限られたリソースの活用や短期间で合理的な安全强化策を考える力が不足した。海外情报や他発电所のトラブル事例から有益な対策を见つけ出す力が不足した。
対话力の问题	过酷事故対策の必要性を认めると、现状の原子力発电所が十分に安全であることを説明することは困难になると考えた。

2.津波対策の不备

事故の振り返り

事故以前の津波の高さの评価の见直しの际等に、事故の影响を少しでも缓和するために、何らかの対策が取れたのではないか？

事故の根本原因

知见が十分とは言えない津波に対し、想定を上回る津波が来る可能性は低いと判断し、自ら対策を考えて迅速に深层防护の备えを行う姿势が足りなかった。

问题点の整理

安全意识の问题	不确実さが残る自然现象に対し、深层防护に则して対策を讲じる姿势が欠けた。クリフエッジ的に影响が拡大する津波に対しての危机感が不足した。福岛県冲でも大津波発生は否定できないとの専门家意见を軽视した。津波に対するリスク认识は规制当局から过剰な対策を强いられるリスクと考えた。
技术力の问题	土木学会での検讨に依存し、自ら追加调査や検讨を深めて判断する姿势が不足した。津波発生确率を専门家のアンケートで定量化する手法の限界を理解しなかった。费用対効果が大きく、短期间で実施可能な対策を立案する柔软な発想に欠けた。
対话力の问题	津波対策の必要性について、规制当局や立地地域とコミュニケーションを図る姿势に欠けた。

3.事故対応の準备不足

事故の振り返り

过酷事故や复数号机の同时被灾を想定し、実践的な训练や资机材の準备をしていれば、福岛第一の事故の影响を少しでも缓和できたのではないか？

事故の根本原因

过酷事故や复数号机の同时被灾が起こると考えていなかったため、现场の事故対応の训练や资机材の备えが不十分であった。その结果、重要なプラント状态の情报の共有や迅速?的确な减圧操作等ができなかった。

问题点の整理

安全意识の问题	过酷事故は起こらないとの思いこみから、训练计画が不十分であり、训练が形式的なものとなっていた。同様に、必要な资机材の备えが不足した。
技术力の问题	紧急时に必要な作业を自ら迅速に実行する能力が不足した。（発电所）プラント状态の把握や推定、対策の迅速な立案能力が不足した。（発电所?本店）情报共有の仕组みと训练が不十分で、円滑な情报共有が図れなかった。（発电所?本店）外部からの问い合わせや指示を调整できず、発电所の指挥命令系统を混乱させた。（本店）资材の迅速な準备、输送、受け渡しで十分な支援ができなかった。（本店）
対话力の问题	事故の进展状况を迅速かつ适切に関係机関、地元自治体や社会に対し连络できなかった。

4.従来の改革活动の限界

様々な改革でも事故を防げなかった

これまで、原子力部门は、过去の不祥事を契机に、様々な改革活动を実施してきました。たとえば使用済み燃料输送容器データ改ざん问题を机とする风土改革（1998年）、トラブル隠しを机とする原子力再生活动、品质管理システム（蚕惭厂）の导入、强化（2002年）などです。また、経営トップの引责辞任や、他部门からの原子力部门トップの起用など、改革活动の中には一定の効果を上げた试みもありましたが、今回の福岛原子力事故を防ぐことができませんでした。検証により、その原因を以下のように捉えています。

组织的に安全意识を向上させる対策の不足	原子力の安全は既に十分に达成されていると认识し、原子力不祥事を安全文化劣化の兆候とは捉えず、コミュニケーションスキルや课题解决手法の不足と捉えたため、组织的に安全意识を向上させる対策が不十分だった。
経営层に対する改革案の不足	安全意识は経営层が率先して取り组むべきものにもかかわらず、不祥事の原因が中间管理层や现场组织の问题であるとの认识のもとで、経営层を対象にした改革案が无かった。
不明瞭な组织の権限と责任	紧急时に组织の権限と责任の不明瞭さが顕在化したが、平常时においても同様にマネジメントの権限と责任にあいまいさがあった。

5.负の连锁

当社は、福岛原子力発电所の事故に至るまで、安全最优先をビジョンとして掲げ、旧原子力経営层の谁ひとりとして「安全最优先」としなかった者はいませんでした。それにもかかわらず、「安全最优先をビジョンとして掲げた组织が、なぜ今回の福岛第一原子力発电所事故を防げなかったのか」ということが问题の本质と考え、さらに深掘りした分析を行っています。

负の连锁の存在

一连の不祥事や新潟県中越冲地震という稼働率に大きく影响を与えた灾害が発生しており、原子力部门に対する稼働率向上が重要な経営课题と认识していた。
过酷事故対策のように、効果が评価しにくいものは先送りされがちで、稼働率に影响する対策が优先されがちだった。
稼働率维持?向上を确実なものとする対策を実施するために、过度にメーカー依存が进み、当社の技术力やシステムを俯瞰する能力の不足につながった。
この能力の低下が、技术论を规制当局と议论する力や、原子力の残余リスクを开示する能力の低下の一因となり、リスクコミュニケーションを踌躇することで、対话力低下に拍车がかかった。
加えて、原子力発电という特别なリスクを扱う公司として、当时の経営层全体のリスク管理に甘さがあったと考えている。

負の連鎖の因果関係図

関连情报

原子力安全改革の取り组み

原子力発电という特别なリスクを持った设备の责任を有する事业者は、一般产业をはるかに上回る高い安全意识を基础として、世界中の运転経験や技术の进歩を取り入れ、确固たる技术力を身につけ、日々リスク低减に向けた努力を彻底して継続する必要があります。事故の根本原因分析を踏まえて、安全意识、技术力、対话力を向上するため、不退転の覚悟をもって原子力部门の改革や、地域?社会の皆さまとのコミュニケーションの改善に取り组んでいます。

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